สมัครร่วมปั่น 50 ท่านแรก ได้รับของที่ระลึก ! ผลการดำเนินการ. ชื่อ-สกุลผู้สมัคร (NAME) * ที่อยู่ (ADDRESS) * วันเดือนปีเกิด (Date Of Birth DD/MM/YYYY) * เพศ (SEX) * ชาย (male) หญิง (female) เลขบัตรประชาชน (ID Card or Passport Number) * หมายเลขโทรศัพท์ (TEL) * ชื่อทีม/ชมรม/Country of Citizenship เลือกประเภท (CLASS) * ร่วมปั่น (รับเสื้อยืด) 450 บาท ร่วมปั่น (เสื้อปั่นแขนสั้น) 650 บาท ร่วมปั่น (เสื้อปั่นแขนยาว) 750 บาท VIP. (เสื้อยืด+เสื้อคอโปโล) 1,000 บาท ร่วมทำบุญ (รับเสื้อยืด) 300 บาท ร่วมทำบุญ (เสื้อคอโปโล) 500 บาท เลือกรุ่น (TYPE) * -- กำหนด -- ปั่นระยะ 60 กม. ไม่ร่วมปั่น ขนาดเสื้อ (ถ้ามี) (SIZE) * -- ไม่กำหนด -- 3S 2S S M L XL 2XL 3XL 4XL 5XL การรับเสื้อ * มารับด้วยตนเอง จัดส่งทางไปรษณีย์ (ค่าจัดส่งเพิ่ม 50 บาท) หากใช้ที่อยู่ด้านบนไม่ต้องกรอกช่องนี้ หมายเหตุเพิ่มเติม (Remark) ธนาคารกรุงไทย เลขที่ 453-0-33555-0 ชื่อบัญชี “ โครงการ สองล้อเติมบุญเลียบถิ่นปลาบึก” โดย นายสงวน ซ้อนกลิ่นสกุล :: ข้าพเจ้ายินยอมปฏิบัติตามกฎระเบียบของกิจกรรมปั่นฮอมบุญอย่างเคร่งครัด :: ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจเนื้อหาทั้งหมดของเอกสารนี้แล้ว และข้าพเจ้ายอมรับและเต็มใจที่จะรับความเสี่ยงทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับกิจกรรม ที่ข้าพเจ้าคาดการณ์ล่วงหน้าได้หรือไม่ เช่น การล้ม การชน สภาพอากาศ การจราจร และสภาพถนน ดังนั้น หากเกิดการบาดเจ็บหรือความเสียหายใดๆขึ้นกับข้าพเจ้า ข้าพเจ้าตกลงที่จะไม่เรียกร้องค่าเสียหายและดำเนินการทางกฎหมายกับทางผู้จัดงานไม่ว่าจะเป็นปัจจุบันหรืออนาคต ความยินยอม (Confirm?) ยินยอม ปฏิบัติตามเงื่อนไข (Accept) ไม่ยินยอม (Don't Accept) ! ผลการดำเนินการ. บันทึกข้อมูลการสมัคร SIGNUP